La Diabetes y la Osteoporosis. ¿En México qué médicos debemos tratarlas?

octubre 21, 2021 Por Dr. José Luis Sánchez Mejía | Ortopedia y Traumatología Desactivado

La Diabetes y la Osteoporosis. ¿En México qué médicos debemos tratarlas?

Hasta hace pocos años se sabe que la diabetes tipo 1 (DM1) está asociada con una pérdida de hueso y logra suprimir la formación de hueso, se piensa que más del 50% de pacientes diabéticos con DM1 tienen una pérdida del hueso comparados con personas sanas de edad entre 20 a 56, que tienen criterios para OP. Se tiene conocimiento que el control de la glicemia y la prevención de las complicaciones son los principales principios para la terapia y disminución de las fracturas.

 

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un problema de salud en México y a nivel mundial. Esta es considerada una enfermedad compleja que se caracteriza por defecto en la secreción de insulina por parte del páncreas y por resistencia a la insulina, contribuyendo a concentraciones elevadas de glucosa en sangre. La glucosa elevada crónica puede llegar a desencadenar complicaciones como enfermedad renal, retinopatía, neuropatía, pie diabético y amputaciones. Además, está sumamente relacionada con el riesgo de aterosclerosis, desencadenando posibles eventos cardiovasculares y cerebrovasculares.

De igual manera, la prevalencia de diabetes en México ha ido en aumento. En el año 2006, se estimó que 7.3 millones de personas vivían con la enfermedad, lo que representó 14.4% de la población (7.3% con diagnóstico previo y 7.1% recién diagnosticada), con una proporción mayor en hombres (15.8%) que en mujeres (13.2%).

 

La Federación Internacional de Diabetes reportó en 2019, que en México existían 12.8 millones de personas con diabetes y que, para el año 2045, la cantidad de personas con diabetes aumentará a 22.9 millones. Este dato lo pongo en duda seriamente, si considero que México ocupa el segundo lugar de prevalencia mundial de obesidad en la población adulta, la cual es diez veces mayor que la de países como Japón y Corea. Respecto a la población infantil, México ocupa el cuarto lugar de prevalencia mundial de obesidad, superado por Grecia, Estados Unidos e Italia, así es que aunque deberíamos estar escalando lugares en ciencia, deporte, cultura; estamos luchando por ser el país con más gordos y diabéticos. Esto lo sabemos desde hace mucho tiempo: En el caso de las personas obesas, el riesgo de padecer diabetes es tres veces mayor al de las personas que no tienen obesidad. Así es que vaya haciendo cuentas.


En el mismo 2019, de resaltar fue que solamente 27% de las personas con diabetes mencionó que estaba llevando un plan de alimentación adecuado y solo 10% manifestó que realizaba actividad física como parte del manejo de su enfermedad. Estos dos últimos componentes son esenciales para el buen manejo de la diabetes.

Lo anterior explica por qué en nuestro país la mortalidad por diabetes ha aumentado de manera considerable desde 2009. En la actualidad la diabetes ocupa el segundo lugar como causa de muerte, tanto en hombres como en mujeres; en 2019 representó 104,352 muertes. Las muertes pudieran ser altas también en comunidades rurales e indígenas debido a las desventajas que tienen en servicios de salud y a modificaciones que han sufrido en su estilo de vida. Y que no se captan estos datos epidemiológicos en los diversos municipios, pueblos o rancherías de nuestro país.

La diabetes mellitus es una enfermedad que padecen alrededor de ocho millones 600 mil personas en México, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018 publicada por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), en este momento tres años después podemos redondear la cifra a 9 millones. Se conoce que en México cada año mueren entre 700 a 720 mil mexicanos entre sucesos cruentos y por enfermedades. Ahora súmenle los casi 400 mil fallecidos por el coronavirus hasta ahora. Eso fue en el 2020. Ahora ¿cuántos pacientes diabéticos con enfermedades agregadas creen ustedes que morirán en el 2021? Más los 720 mil ya establecidos (por año) más los que seguirán muriendo por COV-2. ¿El país de un millón de muertos? Pero fácil. Y las autoridades sanitarias en México:

El INSABI tiene por objeto proveer y garantizar la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados a las personas sin seguridad social, así como impulsar, en coordinación con la Secretaría de Salud en su calidad de órgano rector, acciones orientadas a lograr una adecuada integración y articulación de las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud.

En la primera semana de operaciones del Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), el nombre de su director, Juan Antonio Ferrer Aguilar, se volvió relevante por los problemas de cobros en la prestación de servicios de salud en hospitales públicos, pero cuál es la trayectoria previa del director de este organismo dependiente de la Secretaría de Salud que se ha fijado la meta de atender a más de 60 millones de mexicanos?  El actual director del INSABI carece de experiencia en el sector salud; sólo trabajó en el cuidado del patrimonio cultural del INAH y fue director de zonas arqueológicas en Chiapas y Veracruz. De arqueología puede que sepa mucho, ¿pero de medicina?

Por si les interesa la C. Jessica Pedraza Albarrán es la subdirectora de área de insabi/salud en el Instituto de Salud para el Bienestar. ¿Quién es, pues insabi…?

El Dr. Jorge Carlos Alcocer Varela, secretario de Salud. Actualmente con 75 años de edad. Es el responsable de toda la medicina que se ejerce en toda la República. Con una trayectoria tanto médica, de investigación y académica del más alto nivel tanto nacional como internacional. Pero que ha dejado en manos de un médico no preparado ni capaz todo el manejo de una pandemia que no ha podido controlar. Ni lo hará.

El subsecretario de prevención y promoción de la salud de la Secretaria de Salud. El Dr. Hugo López-Gatell Ramírez (que la búsqueda en Google aparece como secretario de prevención y promoción de la salud). No como subsecretario ¡curioso!

Cuya labor ha sido cada vez más desastrosa en el manejo, prevención y tratamiento de una pandemia fatal de primera intención. ¿Ustedes creen que se va a poner a trabajar sobre estas dos padecimientos de los que estamos hablando aquí?

En promedio, cada persona con diabetes en México debe destinar un gasto sanitario anual de $28 mil pesos, de acuerdo con el atlas de la diabetes de la FID. Para la zona de América del Norte y el Caribe, la FID indicó que hubo 357 millones 100 mil pacientes con diabetes en 2019 y espera que la cifra aumente a 422 millones 100 mil pacientes para 2045. Esto lo verán nuestros descendientes y los médicos dedicados a estas situaciones epidemiológicas.

Osteoporosis (OP)

 

La ingestión de calcio tiene un papel en el desarrollo de la masa ósea pico y, en menor medida, en el mantenimiento de la masa ósea en la vida adulta y en disminuir la tasa de pérdida ósea en la postmenopausia y en la edad avanzada en ambos sexos. Debe preferirse la ingestión alimentaria de calcio al uso de suplementos. Los lácteos son la principal fuente de calcio en la dieta. El calcio de la leche de vaca es muy importante por el efecto sobre le hueso, pero que tiene que ser fijado por la vitamina D. No hay de otra. El efecto sobre prevención de fracturas no está claramente demostrado por estudios prospectivos debido a la dificultad práctica para realizar estudios con el seguimiento suficiente para alcanzar conclusiones sólidas, pero existen razones fisiológicas para pensar que una ingestión adecuada de calcio entre 600mg a 1,200mg y concentraciones de vitamina D: La cantidad diaria recomendada de vitamina D es 400 unidades internacionales (UI) para los niños de hasta 12 meses, 600 UI para personas de 1 a 70 años y 800 para personas mayores de 70. Ambos tienen efectos directos. sobre le hueso y esto puede disminuir en cierta medida el riesgo de fracturas.

La “leche” de soya, almendra, alpiste, etc. No tienen la capacidad de fijarse al hueso y disminuir el proceso de osteoporosis, 

Más vale prevenir que lamentar, es una frase común, pero con mucho sentido en el caso de la osteoporosis, esta enfermedad provoca que los huesos se debiliten tanto que una caída o incluso una distensión o estiramiento brusco, como darse una vuelta, agacharse o toser, pueden provocar una fractura (columna vertebral) o en caso de caídas habrá fracturas en caderas, muñecas, antebrazos.

De acuerdo con el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH), la osteoporosis es una enfermedad esquelética, caracterizada por una disminución de la resistencia ósea que predispone a las personas a un mayor riesgo de fracturas. En ocasiones, pueden ser tan graves y sus consecuencias tan agresivas, que causan  pérdida de independencia y, por tanto, una disminución en la calidad de vida. Incluso, puede ser causa de incapacidad laboral permanente.

Para entender la osteoporosis

El esqueleto adulto está compuesto por 206-207 huesos, no obstante su tamaño y  resistencia cambia considerablemente durante el transcurso de la vida. Los huesos son tejidos vivos que se rompen y se reemplazan constantemente y están compuestos de células, vasos sanguíneos, proteínas y minerales.

La osteoporosis ocurre cuando la generación de hueso nuevo es más lenta que la eliminación del hueso viejo. Los tipos más comunes de osteoporosis son:

Osteoporosis postmenopáusica Tipo I. Ocurre en un subgrupo de mujeres posmenopáusicas de 50 a 75 años y se caracteriza por una pérdida acelerada y desproporcionada de hueso trabecular (alta remodelación ósea). Las fracturas de los cuerpos vertebrales y de la porción distal del radio (muñeca) son complicaciones frecuentes. Se observa disminución de la actividad PTH para compensar el aumento de la reabsorción ósea. El tratamiento antirresortivo es eficaz para frenar la pérdida ósea.

Osteoporosis senil. Tipo II  Se detecta en algunas mujeres y varones de más de 70 años como consecuencia de un déficit de la función de los osteoblastos (bajo remodelado óseo). Otros factores etiopatogénicos son: sedentarismo-inmovilización, mala absorción intestinal de calcio, menor exposición a rayos solares y trastornos nutricionales que ocasionan déficit de vitamina D e hiperparatiroidismo secundario. Se asocia con fracturas de cuello femoral, porción proximal del humero y pelvis, pues se afecta tanto el hueso cortical como el trabecular. El tratamiento antirresortivo es menos eficaz en este tipo de OP, tal y como cabe esperar por su mecanismo patogénico.

Osteoporosis secundarias: Se clasifican en este grupo todos aquellos casos de OP que son una consecuencia o bien una manifestación acompañante de otras enfermedades o de su tratamiento. La mayoría de estas causas son numerosas y muy diversas. La importancia de identificarlas adecuadamente radica en que esto nos permite llevar a cabo una terapia etiológica. Además, estas entidades patológicas, por lo tanto, hemos de tenerlas en cuenta como factores de riesgo de OP.

Envejecimiento: El riesgo es mayor a partir de los 50 años.

Peso: un Índice de Masa Corporal (IMC) menor de 19 aumenta el riesgo de osteoporosis, ya que tiene una relación directa con la densidad ósea.

Antecedentes familiares. La incidencia de la enfermedad es mayor en aquellas personas con antecedentes familiares de osteoporosis.

Dieta pobre en calcio: El calcio es imprescindible en la formación del hueso. Se puede encontrar en la leche y sus derivados, también en otros alimentos como pescado azul y frutos secos.

Sexo femenino: Especialmente tras la menopausia, las mujeres tienen un riesgo cuatro veces mayor a los hombres de desarrollar osteoporosis, debido  a la reducción de los estrógenos.

Etnia: Más frecuente en caucásicos y asiáticos.

Hay enfermedades que pueden desencadenar osteoporosis, como el hipertiroidismo, amenorrea de las atletas, menopausia precoz, entre otras.

Inmovilización prolongada: Debido a que el ejercicio es uno de los estímulos para la formación del hueso. La inmovilización puede ser causada por una enfermedad o un estilo de vida sedentario.

Algunos medicamentos: Uso excesivo o prolongado de esteroides, corticoides, antiepilépticos o fármacos para la tiroides.

El exceso de tabaco, alcohol o café. (una cajetilla o más al día, tres a cuatro copas de licor, 7-8 tazas de café al día).

Así como la prevalencia de la osteoporosis aumenta con la edad, la incidencia de fracturas también, dado que es una enfermedad silenciosa que no desarrolla dolor (sobre todo a nivel de columna vertebral) y en la cual el hueso progresivamente se vuelve cada vez más poroso, frágil y pierde fuerza.

La fractura de cadera representa la consecuencia más grave de la osteoporosis toda vez que requiere hospitalización y cirugía casi de urgencia, este tipo de fractura es más recurrente en la tercera edad y con mayor presencia en mujeres (80%). Con un costo económico importante.

De acuerdo con el  Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE) en México una de cada 12 mujeres y uno de cada 20 hombres mayores de 50 años sufrirán una fractura de cadera en lo que les resta de vida.

Y es que, de acuerdo con el CENAPRECE, las fracturas de cadera son las mejor documentadas debido a su alta morbilidad, mortalidad y su gran impacto económico. Del 12% al 20% de las personas que sufren una fractura de cadera mueren en el primer año, de los sobrevivientes, la mitad queda con discapacidad parcial y el 10% con discapacidad total. Alrededor de la mitad de estos pacientes jamás retoman de forma completa sus actividades de la vida diaria. Otras fracturas relacionadas con esta enfermedad es la fractura vertebral, de las cuales 70% no manifiestan síntomas y de muñeca que se puede generar a los 5 años de iniciada la menopausia (entre los 50 y 55 años):

Dado el alto costo económico para el sistema de salud de la osteoporosis y el impacto que tiene en la calidad de vida de las personas, los sistemas de salud tienen como medida central la detección oportuna y tratamiento de los pacientes, a través de una herramienta de tamizaje denominada densitometría ósea (DEXA. DXA).

La revisión

Sea un endocrinólogo, ginecólogo, gerontólogo, ortopedista, internista u otro especialista, el profesional necesitará medir a través de la densitometría ósea central (DOC) el contenido mineral del hueso para diagnosticar o descartar osteoporosis.

De acuerdo con la Radiological Society of North America, el examen de densidad ósea (también llamada absorciometría de rayos X de energía dual, DEXA o DXA) utiliza una dosis muy pequeña de radiación para producir imágenes del interior del cuerpo, generalmente la parte inferior de la columna (lumbar) y las caderas, para medir la pérdida de hueso. Su realización es simple y rápida, y no es invasiva. Habrá que informar al radiólogo si existe la posibilidad de embarazo, si han hecho recientemente un examen con bario o recibido una inyección de material de contraste.

La Dirección General de Estudios sobre Consumo (DGEC) de Profeco, recabó precios del estudio de densitometría ósea de columna y cadera en ocho laboratorios el 2 de septiembre de 2019 como lo haría cualquier consumidor. El precio este 2020-2021, puede variar entre $350.00 a $800.00 dependiendo de laboratorio y lugar. Los resultados deberán ser interpretados y analizados por médicos especialistas. Considera que ante pruebas positivas deberán existir pruebas confirmatorias. Una pregunta que se debe realizar a cada paciente que vaya a la consulta es ¿Se acuerda de cuánto medía cuando estaba en sus 25 a 30 años? Sí. En ese momento la medimos y vemos la diferencia que puede ir de 1cm a 5cm o más y este simple dato nos puede decir que la paciente sufre de osteoporosis ya establecida. 

Ante cualquier enfermedad, es fundamental tomar una actitud preventiva para disminuir el riesgo, toda vez que, aparte de mejorar la calidad de vida, se mitigan gastos financieros necesarios para el tratamiento.

En medicina, existen tres niveles de prevención en la salud: primaria, secundaria y terciaria. En cada uno de ellos, se genera acciones específicas que contribuyen al control de la enfermedad y sus secuelas.  Existe información amplia Así, entre más rápido sea aplicada la medida preventiva, será más efectiva en frenar el curso de la enfermedad, o impedir que se desarrolle.

En este sentido, existe información amplia en el Compendio de Osteoporosis de la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF por sus siglas en inglés), existen algunas acciones que puedes llevar a cabo para prevenir la enfermedad.

La NOM-035-SSA2-2002, referente a la Prevención y Control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atención médica, contempla dentro de sus disposiciones generales diversos aspectos encaminados a la prevención, atención y tratamiento de la osteoporosis en mujeres durante ambos periodos, entre los que se enlistan los alimentos ricos en calcio. De igual manera, la CENAPRECE describe en su página las cantidades diarias de calcio recomendadas por el Instituto de Medicina de Estados Unidos por grupos de edad. Habrá que buscar las referencias.

Y es que desde edades tempranas un aporte correcto de calcio es decisivo para obtener una buena masa ósea. Por tanto, el capital óseo constituido en la adolescencia puede ser un buen factor de prevención de la osteoporosis. El pico de masa ósea se alcanza alrededor de los 30 a 35 años, punto en el que se alcanza el “gran depósito de calcio” que nos servirá para los siguientes 35 a 40 años.

No te me caigas

De acuerdo con especialistas de la Clínica de la Universidad de Barcelona, cuanto más baja la densidad o solidez del hueso es más fácil el riesgo de fracturarse por un golpe, de ahí la importancia de prevenir las caídas para que la pérdida de masa ósea no nos provoque mayor lesión ósea.

Aunque la probabilidad de caídas obedece a diferentes factores como la edad, debilidad muscular, falta de equilibrio, mala iluminación, escaleras sobre todo sin barandal, problemas de vista u oído o incluso a algún tipo de tratamiento farmacológico. Siempre será conveniente tener mucho cuidado más si vivimos solos o quedamos muchas horas aislados. Evita caminar sobre terrenos desiguales, en mal estado y resbaladizo, con especial cuidado en los días con mucha humedad o lluvia. En el caso de sentirte inseguro a la hora de caminar, lleva un bastón o andadera, sobre todo fuera de casa. Este tipo de dispositivos además de ayudarte para caminar te permiten mantener una postura erguida. Yo recomiendo las andaderos con ruedas y frenos manuales, esto le permitirá un patrón de marcha más fisiológico. Existen muchas formas de evitar caídas y hay diversas publicaciones que las presentan.

Recuerde, aunque sea una enfermedad silenciosa, actualmente los médicos cuentan con un gran abanico de herramientas para su diagnóstico precoz y así adaptar el tratamiento, ya sea para prevenir la pérdida de masa ósea o para combatir la osteoporosis. Acude con el médico especialista de tu preferencia.

 

Dr. José Luis Sánchez Mejía

Ortopedia y Traumatología

 

Bibliografía:

Colaboración del Dr. Julián Esparza Romero, investigador de la Coordinación de Nutrición del CIAD. https://www.ciad.mx/notas/item/2450-la-pandemia-de-diabetes-en-mexico

Raúl Ojeda. Milenio. México. 14 nov/2020

Diabetes en México: así se comporta la segunda causa de muerte en el país

Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI). Mortalidad. Consultado el 19 de agosto de 2019 en: https://www.inegi.org.mx/programas/mortalidad/default.html#Tabulados

Fundación Internacional de Osteoporosis (International Osteoporosis Foundation, IOF). Compendio de Osteoporosis de la IOF, 2017. Documento en PDF.

 http://share.iofbonehealth.org/WOD/Compendium/IOF-Compendium-of-Osteoporosis-WEB-SPANISH.pdf

Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de  Enfermedades (CENAPRECE). “Prevención, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis”. https://www.gob.mx/salud/cenaprece

NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atención médica. Consultado el 23 de agosto de 2019, en:  http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/035ssa202.html.

Genotipia. Enfermedades genéticas. Día mundial de la osteoporosis. Consultado el 21 de agosto de 2019 en https://genotipia.com/dia-mundial-de-la-osteoporosis/.

Fundación Eroski. La Osteoporosis. Etiología y epidemiología. Consultado el 20 de agosto de 2019, en: https://saludydeporte.consumer.es/enfermedadydeporte/osteoporosis/index.html

Osteoporosis. Dormir con el enemigo. Procuraduría Federal del Consumidor (PFC) México. 01 de octubre de 2019

https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272003000600004

https://politica.expansion.mx/mexico/2020/01/09/antes-de-ser-director-del-insabi-juan-antonio-ferrer-trabajo-en-el-inah

https://www.gob.mx/insabi/que-hacemos