HISTORIAS DE VIDA 9ª PARTE “UN ACCIDENTE FATAL”

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Ese día se levantaron temprano, era día de trabajo y escuela, Margarita y Javier los papás, empezaron a prepararse, ella se metió a bañar, mientras él, alistaba a los niños, iban a salir todos juntos; primero pasaban a la escuela dejarían a los niños y después irían a la oficina, primero ella y después el saldría con el auto a las oficinas hasta los límites del Distrito Federal. Tenían que salir a las 6.30 horas para llegar a tiempo a cada uno de los destinos. Abordaron el auto, los niños en la parte de atrás, los papás se colocaron los cinturones de seguridad y arrancaron. Todo iba bien, pasaron por la calle Tres, empezaron a cruzarla cuando de repente, una camioneta tipo Toyota salió de una calle transversal, la conductora no pudo frenar y fue imposible no estrellarse contra el auto compacto en que viajaba la familia. Se trata de una señora que iba a una velocidad mayor de la considerada como segura, ella mencionó que no había señalamientos, ningún reductor para disminuir la velocidad, ni semáforo; por lo cual no pudo evitar este accidente. El choque fue sobre el costado derecho del auto, golpeando casi directo a Margarita, la cual debido al cinturón de seguridad no se desplazó más, sin embargo, este mecanismo de golpe lateral provocó una lesión a nivel de columna lumbar. Javier, al momento del golpe pierde el control del auto y se estrella contra otro vehículo que se encontraba estacionado, sufre golpes contra el volante y parabrisas, y gracias a la ayuda del cinturón de seguridad no sale disparado hacia adelante. Los niños que no llevaban puesto el cinturón de seguridad, se golpean primero contra los asientos de adelante y posteriormente en el lado izquierdo en la parte de atrás. La sangre siempre es escandalosa y en este caso no fue la excepción

Los niños se golpearon su carita y empezaron a sangrar de sus naricitas, Javier al golpearse contra el poste izquierdode la puerta sufre una herida sobre la frente y empieza a sangrar de forma profusa, además una contusión sobre tórax anterior con el volante y presenta un mecanismo de flexo-extensión forzada de su cuello lo que lleva a un esguince cervical grado II. En ese momento, Margarita, empieza a preguntarles a todos como se encontraban, las vocecitas llorosas de sus hijos la pusieron alerta, empezó a calmarlos, a tranquilizarlos. ¡Ya hijos, no se preocupen, acabamos de sufrir un accidente, pero ya vienen a ayudarnos! ¿Cómo estas Javi? ¿Cómo te sientes? Bien, contestó él, me duele la frente y el pecho muy fuerte, pero puedo mover mis piernas. ¿Cómo están ustedes hijos? ¡Nos está saliendo sangre! ¡Calma, calma hijos! Ahorita salimos. Solamente Margarita imaginaba lo que le estaba ocurriendo. No sentía sus piernas, pero un dolor agudo le atravesaba su espalda y llegaba hasta el abdomen. No podía mover su brazo derecho, no podía respirar, sentía materialmente que se moría, pero aún así tuvo la cantidad suficiente de adrenalina, para preguntar por el estado de su esposo y de sus hijos, hablarles y tranquilizarlos. Solamente una mamá con muchas agallas podría hacerlo.

Tiene una gran importancia para el personal sanitario (tanto pre-hospitalario como hospitalario) que atiende a estas víctimas de accidente de tráfico, estar al tanto de los mecanismos lesivos y la biomecánica aplicada en los accidentes de tráfico, para tomar la conducta adecuada en lo que se refiere a asistencia médica, aplicando medidas de soporte vital traumatológico tanto básico como avanzado, pruebas diagnósticas oportunas para un diagnóstico y tratamiento definitivo.

Sabemos que un objeto en movimiento, al perder velocidad, su energía cinética debe ser trasmitida a otro objeto. Esta trasferencia de energía ocurre también en caso de un accidente en el cuerpo humano. La dispersión de la energía cinética, tanto en el espacio como en el tiempo, son determinantes para reducir la severidad de las lesiones y pueden suponer la diferencia entre sobrevivir o no.

El personal pre-hospitalario como el hospitalario que atiende a víctimas graves a consecuencia de un accidente de tráfico debe comprender: la importancia de estos conocimientos ya que la mayoría de las lesiones se deben a traumas cerrados.

Así el equipo de emergencias pre-hospitalarias (ambulantes) debe hacer una breve pero concisa historia de lo ocurrido, y recoger datos sobre los daños interiores y exteriores del vehículo para posteriormente podernos orientar hacia las posibles lesiones que afectan a las víctimas del accidente. Dentro de este tipo de accidentes donde se ven involucrados los ocupantes del vehículo siniestrado o peatones con un vehículo, podemos clasificarlos según la dirección del impacto en: Choques frontales, laterales, colisiones por alcance, vuelco y atropello.

Sin embargo, cuando no hay primero el conocimiento de la biomecánica del accidente, ni de las complicaciones que se pueden encontrar en cada una de las variantes que puede tener un accidente automovilístico. Cuando nos dejan a los pacientes en el hospital, solo sabemos que chocó, que le chocaron, que se volteó, lo atropellaron. Pero no tenemos fotos del accidente, ni de los vehículos involucrados, el daño material, como extrajeron a los lesionados, nada. Y aquí tengo que llamar la atención, en el sentido de que ninguno de los médicos traumatólogos que estamos en el hospital, tenemos conocimientos precisos, adecuados de las características del choque, la cinética y la biomecánica del ocupante en el momento de producirse el accidente, factores todos ellos que ayudan a comprender los patrones de lesión.

En el proceso del impacto el hemicuerpo del ocupante que se encuentra más próximo el punto del choque, está especialmente sujeto a los daños potenciales del choque, produciéndose en ocasiones la muerte instantánea, o a las pocas horas de sucedido, así como lesiones complejas por politraumatismo u otras lesiones menores, todo ello dependiendo de las características del accidente. Para mejor comprender la patogénesis de la lesión, es importante conocer bien ciertas características del vehículo impactante, como altura de la defensa, ángulo de ataque, junto a las características de su contorno (en V, anguloso, alto y plano), además de su peso y velocidad. Y la verdad, todas estas cosas no las conocemos, no las sabemos, obviamente que muchas veces la atención que damos como médicos “especialistas” no son las más adecuadas.

En cualquier caso, para entender mejor la patogénesis de lesión, hay que considerar en esta cinemática los daños potenciales que se pueden producir en las distintas fases del impacto, como son:

Primera colisión: el impacto del vehículo propiamente dicho, contra otro vehículo (parado o en movimiento) o contra cualquier otra estructura fija o móvil.

Segunda colisión: el choque del ocupante al encontrarse con los elementos internos y “paredes” del vehículo en que viaja, esto es, la interferencia del viajero con el interior del automóvil o colisión humana. Son lesiones directas y visibles en el cuerpo humano.

Tercera colisión: se produce como consecuencia del impacto que sufren entre si las estructuras (estructuras de sostén) de los propios órganos de los ocupantes accidentados. Son lesiones indirectas, no visibles directamente, por proyección de las vísceras en sus cavidades, violentando su posición normal “cavitación” como consecuencia de mecanismos de aceleración/desaceleración (AD), pudiendo sufrir los órganos daños de diversa índole, como desgarros, compresión, cizallamiento de pedículos vasculares, conmociones vibratorias, desprendimiento, todas por alteración de las leyes de la inercia.

Y vuelvo a considerar que todo esto no lo sabemos los médicos traumatólogos. Y cuando más tarde, valoramos a Margarita, nos dimos cuenta que no lo hicimos del todo bien.

Además de las lesiones en la cabeza, entre otras, como lesiones posibles están las siguientes: distensión muscular del cuello, fractura vertebral, fractura de clavícula, fractura de húmero, fractura de pelvis, fractura de tibia y/o peroné, contusión torácica (con lesión pulmonar subyacente), lesiones en hígado, bazo, intestino y pulmones.

El impacto de la puerta del coche de la víctima puede causar fractura de clavícula, costillas, contusión torácica (caja torácica y contenidos). Cuando la contusión provoca contacto con la parrilla costal (muy vulnerable en estos impactos) se pueden producir lesiones a nivel del tórax óseo e incluso en las vísceras intratorácicas. El cinturón de seguridad puede originar lesiones en las costillas y/o en el esternón, a veces no visibles con la radiografía convencional, siendo conveniente rastrear las lesiones mediante gammagrafía ósea. Las lesiones costales en ocasiones se asocian a otras producidas en el estómago, hígado, bazo, diafragma.

Cualquier segmento de la columna vertebral puede resultar afectado, aunque es la columna cervical la que está particularmente expuesta, a causa de los mecanismos de aceleración/deceleración que tienen lugar en el curso de este impacto, en donde además de las fuerzas que actúan en flexo-extensión, se imprimen igualmente importantes movimientos de torsión (giro violento) sobre el eje de la columna, lo que puede dar lugar a daños importantes sobre la estructura anatómica afectada durante el choque, dada la tolerancia limitada de estas partes anatómicas. Es importante implicarse no sólo en los aspectos cuantitativos del impacto sino también en la biocinemática del movimiento, ya que el cuerpo del ocupante víctima del choque lateral, es sometido a diversas contorsiones, movimientos irregulares y forzados, en brevísimo tiempo, lo que inevitablemente comunica aceleraciones y deceleraciones con un alto potencial de lesión para las estructuras orgánicas que las sufren en esos momentos. Los niveles de C7/T1, T12/L1 y L5-S1, están particularmente expuestos a sufrir daños, por lo que han de ser especialmente revisados, aunque cualquier segmento puede sufrir daños, que tantas veces pasan desapercibidos ante lesiones más aparatosas.

Cuando llegaron los pacientes, los dos niños fueron vistos por el neurocirujano dado que sufrieron un trauma cráneo encefálico y traían heridas en piel cabelluda, y el cirujano general considerando trauma abdominal, lo descartó. El choque nervioso que traían fue disminuyendo con la atención solícita de las enfermeras de la sala de choque y otras más que acudieron debido a que había cuatro lesionados. Javier el esposo, llegó consciente y pudo relatar lo que les había sucedido, de hecho el sintió el golpe y de pronto perdió el control del auto, hasta que se dio cuenta que se había estrellado contra otro vehículo, golpeándose frente y tórax, sintió que su esposa se chocaba contra él en su lado derecho y no pudo detenerla. El cinturón los sujeto hasta cierto punto. Las heridas que presentaba eran una sobre la frente en la parte media de aproximadamente 10cms, que interesaba todos los planos que ameritó una sutura con cerca de 18 puntos, en tórax, se apreció una fractura de dos costillas del lado derecho sobre los arcos costales 4º y 5º no desplazadas, que se decidió dejarlas así, en abdomen no había lesión. Margarita, fue nuestro problema, las lesiones que se apreciaban clínicamente más tremendas, nos desviaron del cuadro mayor, traía un cuadro de abdomen agudo, ruptura del bazo provocada por el cinturón de seguridad, fracturas costales sobre todo del lado derecho cinco arcos costales debido a la contusión de la camioneta sobre la puerta delantera, además no podía respirar adecuadamente. Heridas por la fragmentación del cristal, en cara, hombro derecho, brazo y antebrazo. Y una fractura de húmero derecho con trazo transverso en tercio medio del mismo. Se quejaba de un dolor en región posterior a la altura de zona renal que se irradiaba hacia abdomen hacia su lado derecho, la conclusión era que estaba sangrado el bazo y estaba provocando el abdomen agudo. Podía mover sus piernas. Se colocó sonda Foley y se canalizaron dos venas con solución de Hartman, estaba cayendo en hipotensión y se pasó casi de inmediato a quirófano, había que realizarle la laparatomía exploradora ya que podría morir por choque hipovolémico. Poco fue lo que pudimos preguntarle y poco lo que nos comentó, estaba más preocupada por sus hijos y su esposo. Se le tomó una radiografía de tórax para determinar cuántos arcos costales tenía fracturados, traía un tórax inestable debido a las fracturas costales y la imagen además mostraba un neumotórax, lo que nos indicaba que estaba perforada pleura y probable lesión pulmonar y al entrar a quirófano casi fue entubada de inmediato y anestesiada.

La laparatomía revelo que además traía una lesión tipo ruptura de hígado que también estaba sangrando y una laceración renal derecha.

Nunca nos dimos cuenta de que traía una lesión del cuerpo vertebral a nivel de la charnela dorsolumbar T12-L1, debido a su mayor movilidad, es una región que presenta una mayor vulnerabilidad al impacto mecánico. A este nivel los traumatismos pueden asociarse a fracturas en cuña de los cuerpos vertebrales, con frecuente afectación de pedículos y carillas articulares. Cuando el impacto es de alto grado, el estallido vertebral, con invasión ósea del canal medular, es la consecuencia inmediata. Situación que fue la que ocurrió a Margarita, la lesión provocó lesión de la médula, que llevó a una parálisis desde la cintura hacia abajo.

Cuando se produce un traumatismo medular, se produce una destrucción mecánica de diferentes estructuras de la médula, células nerviosas, meninges, vasos sanguíneos, etc., siendo este daño inicial lesión primaria irreversible. Si el tratamiento inicial del paciente es inadecuado, existe el riesgo de producir nuevas lesiones. Los principales factores que se han relacionado con la exacerbación del daño medular secundario son la hipotensión arterial (con el consiguiente descenso de la presión de perfusión medular), la hipoxemia, y sobre todo, la movilización inadecuada del paciente tras el accidente. Todas situaciones y procedimientos que al sacarla del auto impactado, el traslado y su posterior paso al quirófano sufrió Margarita.

Después de su cirugía, nos dimos cuenta que había lesión medular; le salvamos su vida en relación a su extirpación de bazo, sutura de su hígado, cuidado de su riñón, se repuso de sus fracturas de costillas y se restableció de su lesión pulmonar. Salió de su fractura de húmero derecho. Pero no pudimos restablecer su médula quedo paralizada desde su ombligo hacia abajo.

A los pocos días, se dieron de alta sus hijos y su esposo, el empezó visitarla en el hospital ya que permaneció cerca de seis semanas hospitalizada, ya que además fue intervenida de su columna para realizar una fijación de los cuerpos vertebrales lesionados. Pero quizá lo más terrible que le ocurrió a Margarita, fue que su esposo que la visitaba todos los días, de pronto empezó a fijarse en una enfermera que muchas veces se hacía cargo del cuidado de ella. A ella por fin la dan de alta y días después recibe de su esposo Javier la noticia, de que le pedía el divorcio porque había decidido casarse con la enfermera del hospital, que la había atendido. Su esposo no soportó tener a una parapléjica en su casa ya que además debido al nivel de la lesión no tenía control de esfínteres. No sabemos ahora cómo le ha ido a Margarita, ni tampoco en donde están sus hijos. La enfermera se cambió de hospital y ahora trabaja en un hospital de tercer nivel como jefa de enfermeras.

Errores médicos, paramédicos, malos procedimientos, lesiones severas, mala suerte, no aceptación de las situaciones, necesidad sexual, una mujer parapléjica, todo ocurrió.

 ¿Está bien que como médicos no sepamos muchas cosas, sobre todo estas de accidentes de auto? ¿Qué los paramédicos no sepan perfectamente bien, el cuidado pre-hospitalario de estos accidentados? ¿Está bien que un esposo, que aunque no tuvo la culpa directa del accidente abandone a la madre de sus hijos, cuando queda en estas condiciones clínicas de por vida? ¿Está bien que una enfermera, que se dio cuenta de la situación en la cual se encontraba la paciente, acepte tener una relación, ya no se diga sexual con Javier el esposo, sino de vida, al romper una familia desde sus cimientos?

Las respuestas no las tengo, cada uno de mis lectores sacará sus propias conclusiones.

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110 Comments

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