Día mundial de la Artrosis

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La artrosis o también llamada osteoartrosis (OA) es una enfermedad que afecta aun gran número de personas en todo el mundo

El número de personas que viven con artrosis en el mundo,    y que sufren algún tipo de discapacidad por esta causa, ha aumentado de 140 millones en 1990 a 242 millones en 2013. Esto supone un incremento del 72% en sólo 23 años y sitúa a la artrosis entre las primeras causas de discapacidad para la población mundial, por delante de otros importantes problemas de salud pública como el Alzhéimer, el asma o el abuso de alcohol.

Son datos del Estudio de Impacto Global de Enfermedades, diseñado para guiar las políticas de salud, que fue publicado en la revista The Lancet, en 2015. Estos resultados invitan a una reflexión sobre si el creciente impacto de la artrosis está recibiendo una respuesta adecuada por parte de médicos, investigadores y autoridades sanitarias. Si hago una pequeña operación aritmética, y al ritmo de crecimiento que nos señala el estudio del 2015; en este momento (2018), estaríamos hablando de 267 millones de personas con artrosis repartidas en el mundo.

La artrosis es la enfermedad ósea más frecuente. Según la Organización Mundial de la Salud, cerca del 28% de la población mundial mayor de 60 años presenta artrosis sintomática y el 80% de ésta tiene limitaciones en sus movimientos. El aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento de la población harán que la artrosis se convierta en la cuarta causa de discapacidad en el año 2020.

En personas mayores es una enfermedad degenerativa que no puede confundirse con la “artritis”, en el primer caso es un factor cronológico, mucho más predisponente para su desarrollo, siendo una sola entidad clínica; mientras que en el segundo puede aparecer un factor genético. Y se suman ya cerca de 225 enfermedades reumatoideas, que pueden causar el 80% de ellas, lesión articular.

Considerando este 28% (OMS) de personas mayores de 60 años; en México se tienen contabilizadas alrededor de 12 millones de personas mayores de 60 años; entonces las personas afectadas serían alrededor de cuatro millones ¿En todo el país?. La verdad se me hacen pocas, en relación a los cientos de pacientes que acuden diariamente a la consulta de médico general o especialista, en toda la República; quejándose de dolor articular debido a la artrosis.

La OA no aparece en niños, mientras que la “artritis” puede resultar discapacitante en niños, jóvenes y adultos, porque genera mucho dolor y rigidez. Es mucho más grave que la artrosis, que sólo en casos severos puede limitar la función con pérdida de fuerza”.

La artrosis es un proceso degenerativo de la articulación, inicia a nivel del cartílago y en su curso diversas estructuras se ven afectadas; primeramente el hueso subcondral (debajo del cartílago) se traduce en aparición de esclerosis (disminución del riego sanguíneo en una zona específica) presenta formación de quistes (subcondrales), elementos de neoformación ósea (osteofitos): que pueden llegar a formar o no puentes óseos, se altera la membrana sinovial que se va engrosando como  resultado de una respuesta inflamatoria y existe un desarrollo capsular e hipotrofia muscular; es decir, aunque el proceso se inicia en el cartílago compromete en última instancia a todos estos elementos, lo que causa dolor y rigidez, y limita el desempeño de actividades cotidianas.

Puede estar comprometida una sola articulación o varias, y si bien no es una enfermedad que pone en riesgo la vida, sí limita al paciente funcionalmente. Aquellos que tienen OA en las manos, en el pulgar o en las articulaciones de los nudillos (metatarsofalángicas), van a tener limitaciones para cortar los alimentos, para abrocharse un botón, para abrir una puerta o usar una llave, bueno hasta para ir al baño.

La incidencia de la OA aumenta con la edad, mostrando una incidencia mínima durante las primeras tres décadas de vida, se va acentuando un 10% en la siguiente y muestra un incremento exponencial al llegar a la edad de 70 años con una incidencia de 80%, terminando al 100% a los 85-90 años. La excepción serían los  jóvenes que someten sus articulaciones a trabajo físico o laboral casi en extremo y se lesionan, a veces bien atendidos, a veces mal atendidos y quedan con secuelas para toda la vida.

En cuanto a los síntomas de la OA, el primer signo es el dolor, en particular después de hacer ejercicio, y la rigidez después de estar en reposo o de despertarse.

Como ejemplos los casos de una secretaria que está sentada en una silla incómoda durante ocho horas frente a la computadora, una mamá que carga 15 kilos al levantar a su hijo, o un niño que lleva una mochila pesada, a diario llevan en sus espaldas pesos hasta de 8 a 9 kilos, que se traducen en la región dorsolumbar, entre ochenta a noventa kilos de carga. Esto no lo cargan los maestros que deberían tomar en cuenta eso.

Otros factores pueden ser una mala alineación de las rodillas (ya sea en valgo o varo) desde el nacimiento y el paciente va a tener una descarga o un esfuerzo sobre sus rodillas totalmente distinta a una persona sin estas variaciones anatómicas; quizá el factor condicionante, favorecedor de la artrosis más importante por el impacto que tiene sobre las articulaciones, es el sobrepeso y la obesidad.

En cuanto al tratamiento de la OA, o, en las enfermedades reumatológicas hay que ocuparse de todas las piezas del problema, no de una sola: se debe tener en cuenta: quitar el dolor, es la  prioridad, la parte farmacológica, la rehabilitación, adecuar las actividades laborales o del hogar para realizarlas, quizá más lento, pero efectivas. Tener en cuenta las medidas higiénicas, concepto que a veces no queda claro cuando lo escribimos o decimos al paciente pero que abarcan:

Perder peso y llevar una dieta equilibrada, que consiste en disminuir la cantidad de calorías que se ingieren, la cifra ideal sería no sobrepasar las 2,300 calorías al día, utilizar un calzado adecuado, flexible, no tacón arriba de 4cms. para las mujeres,  realizar ejercicios suaves (como caminar por terrenos llanos durante 20 a 30 minutos al día, o hacer ejercicios en el agua, caminar dentro de la alberca). Todos estos cuidados pueden ayudar a mejorar los síntomas de la enfermedad pero en función del grado de artrosis y de su localización.

La medicación, ya sea con antiinflamatorios y/o analgésicos en las fases agudas de la enfermedad (en las que hay más dolor) o con medicamentos antiinflamatorios agregando condroprotectores (protectores de la articulación, como el condroitín sulfato o el sulfato de glucosamina, la diacereína, colágeno hidrolizado) que son específicos para tratar la artrosis a largo plazo y que alivian el dolor, mejoran la movilidad y tienen capacidad para frenar el deterioro de la articulación. Acordarse de que no hay medicamentos que “hagan crecer el cartílago” puesto que no es pasto. Lo protegen (el que todavía se conserva, y retardan su desgaste) nada más.

La afirmación de que la OA es más prevalente en mujeres que en hombres no tiene, al menos por ahora, sustento estadístico. Pero en la artrosis, los porcentajes de incidencia en uno y otro sexo están casi a la par”. En la segunda década de la vida, se presentan más problemas degenerativos en hombres, debido al tipo de trabajo que desempeñan, en donde llegan a sufrir, traumas, heridas, fracturas, que deterioran la articulación. La incidencia crece durante la quinta década, con  características específicas en manos, rodillas, columna y caderas, casi por igual para ambos sexos.

Características principales

La artrosis no sólo provoca mucho dolor, sino que puede llegar a incapacitar a una persona. En estadios más avanzados, revela un agravamiento del dolor, que aparece incluso en reposo y por la noche.

Decíamos que aparece más a partir de los 45 años, pero existen casos de adolescentes con problemas congénitos que afectan sus articulaciones y que provocan traumatismos como consecuencia del roce inadecuado de los huesos.

Hasta el momento, se desconoce la etiología de la artrosis; que no se sabe qué es lo que la genera, y por lo tanto no contamos con ningún método específico para prevenirla (una prueba de laboratorio, por ejemplo). Tampoco es posible establecer si existe o no predisposición genética a padecerla, aunque sí es importante tener en cuenta tres factores de riesgo: el sobrepeso, la escasa actividad física y la existencia de patologías previas. En presencia de alguno de esos tres, es posible que las articulaciones se dañen y la artrosis comience a desarrollarse en forma precoz.

La gran ventaja de la OA, es que es una sola patología, que no necesita muchos estudios ni pruebas especiales para detectarla; clínicamente podemos observarla materialmente, al ver los dedos de las manos, sobre todo las articulaciones interfalángicas distales, las que se encuentran por debajo de las uñas, la deformidad de una o varias, nos dirá que tanto está avanzado el problema. Quizá lo más importante es la pérdida focal del cartílago que a veces se llega a apreciar con disminución del espacio interarticular, comparando zonas anatómicas correspondientes. Esto lo veremos en una radiografía simple.

No siempre hay relación con la imagen radiológica y sintomatología, pues en imágenes específicas de alguna zona que pensamos es la más deteriorada, es la que menos molesta. De ahí que la exploración física dirigida será nuestra mejor arma.

Relevante es prestarle atención al estrés laboral, mecánico, psicológico, pues favorece el agravamiento de la sintomatología.

Prevención
Cuidar la dieta (sobre todo, tratar de comer a una hora determinada, disminuir al máximo la toma de azúcar y sal, tomar más agua natural), evitar el sobrepeso y realizar ejercicio físico (caminar diariamente una media hora, si se pueden agregar, bicicleta (20 minutos, en fija o libre), yoga, natación, o Tai-Chi, son los puntos más destacados a tener en cuenta para llevar a cabo una correcta prevención, especialmente si existen antecedentes de artrosis en la familia; aunque como decíamos antes, no hay datos ni geográficos, climáticos, de alimentación, étnicos, que pudieran influir en la aparición de la OA. A través de la actividad física, es posible mantener los músculos tonificados para evitar la flacidez de las articulaciones y disminuir la rigidez.

Tratamiento
Debido a que se trata de una afección limitante que supone un descenso en la calidad de vida del paciente, que debe soportar constantes dolores, actualmente existe una gran cantidad de opciones terapéuticas que si bien no curan la enfermedad, ayudan a llevarla adelante de mejor forma.

Sobre esta cuestión, se calcula que un 75% de pacientes que padecen OA necesitarán, en algún momento de su vida, tratamiento farmacológico.

Una de las opciones más utilizadas, son los analgésicos antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos (aine´s), por vía oral o tópica; que ayudan a aliviar el dolor, aunque también en muchos pacientes la aplicación local de corticoides (cada uno o dos meses) llega a ser una buena acción, o la aplicación de ácido hialurónico (cada año) que, llegan al centro de la articulación dañada.

Existen muchos tratamientos paliativos para la artrosis. Es importante advertirle al paciente que son sólo alternativas, pero que ninguna es curativa porque la condición en sí no tiene cura. En algunos pacientes a través de la acupuntura, medicina herbal, ozonoterapia, por imanes, etc., por ejemplo, se puede ver mejoría, pero nada, hasta el momento. La cura, salvo un suero de juventud o suero de cartílago genéticamente modificado, que se puedan administrar vía venosa y que las articulaciones no se deterioren. Pero, esto todavía no esta inventado. Y si las articulaciones están bien, los demás órganos y sistemas del organismo ¿cómo estarían?

Tratamiento de la osteoartrosis (OA)

De acuerdo a ciertos autores

El tratamiento del paciente con artrosis parte de un enfoque centrado en el paciente, con la participación activa de este en su manejo y en la toma de decisiones terapéuticas.

En el contexto actual, en el que los pacientes cada día tienen un mayor acceso a la información y una mayor capacidad de decidir por ellos mismos, el rol del paciente como ser pasivo se está modificando para pasar a ser copartícipe en la toma de decisiones sobre su salud y/o su enfermedad en su propio beneficio, haciéndose paciente activo/experto para ayudarse a sí mismo y a otros con igual enfermedad.

Los médicos familiares o especialistas, enfermeras sanitaristas, fisioterapistas, etc., tendremos que apoyar y facilitar este cambio y saber que en el manejo de la enfermedad tenemos un nuevo aliado que no es otro que el propio paciente, quien, en el fondo, lo que necesita es que se le tome en serio y se cuente con él en las decisiones e intervenciones que se planteen para mejorar su salud (“mi paciente entiende su enfermedad más que yo”) Pero cuidado, a veces el “Dr. Google” mete la nariz.

La Organización Mundial de la Salud recomienda la educación en los autocuidados para prevenir y tratar las enfermedades crónicas, pues hace que el paciente se sienta el principal responsable de su salud, aprenda a sobrellevar mejor su enfermedad, adquiera y mantenga hábitos saludables y confíe en que puede encontrarse mejor sea cual sea la gravedad de su enfermedad. Estos objetivos se pueden lograr en colaboración estrecha con los profesionales sanitarios y todas las demás personas (cuidadores, familiares) implicadas y encargadas de atenderle.

Pregunta mía, ¿de verdad, en México los pacientes se harán cargo de ellos, autocuidándose?

El concepto de “El cuidado de uno y por uno mismo”, com que no está muy arraigado en México.

Las medidas no farmacológicas son el pilar de las estrategias terapéuticas, incluyen la educación terapéutica, la actividad física regular y el ejercicio terapéutico, el control de peso, en caso de sobrepeso u obesidad y el uso de diversas terapias físicas.

Terapia de contraste calor/frío

Terapia manual (manipulación y estiramiento)

Tracción, masaje

TENS – Estimulación Nerviosa Trans Cutánea

Acupuntura y electroacupuntura

Ultrasonido

Termoterapia

Zapatos con plantillas especiales acolchonadas

Ortesis – bastón, andadera, muletas, rodilleras de descarga, tobilleras, coderas,

Ejercicios de coordinación y somatosensorial (Tai Chi, Chi Kung)

Fortalecimiento de masas musculares.

Pregunta mía, ¿de verdad, en México, todo esto se les va a proporcionar a los pacientes que sufren de OA? ¿En dónde? ¿Por quién? Bajo qué régimen de asistencia ¿institucional, privado, particular?

Tratamiento farmacológico

El paracetamol es el fármaco de primera elección, nadie lo duda, es barato, no necesita receta de prescripción, existen todas las presentaciones, tanto de patente como de genéricos intercambiables. La dosis va desde 300mg, hasta 4 gramos (4000mg). De acuerdo a necesidades de control de dolor. Es el fármaco ideal en el tratamiento de la artrosis con dolor leve o moderado, en tratamientos a largo plazo y en pacientes ancianos, fundamentalmente debido a su favorable perfil de seguridad (generalmente presenta pocas interacciones y escasas contraindicaciones)  comparado con los AINE. También es el fármaco de elección en pacientes con nefropatía.

En general presenta menos efectos secundarios gastrointestinales que los AINE no selectivos y similares a los inhibidores selectivos de la COX-2, aunque dosis mayores a 2g/día pueden provocar efectos secundarios gastrointestinales similares a los de los AINE tradicionales, así como alteraciones de la presión arterial, sobre todo en pacientes con cardiopatía.

Los tan socorridos antiinflamatorios no esteroideos (Aine´s): diclofenaco, naproxeno, ibuprofeno, diflunisal, ketoprofeno; los especiales: nimesulide, meloxicam, acemetacina, etc.

En general, tanto los AINE tradicionales como los inhibidores de la COX2 (coxibes), tienen una eficacia similar aunque presentan una gran variabilidad de respuesta individual. En un proceso crónico, como es la artrosis, deben recomendarse a la menor dosis posible para mantener una respuesta clínica favorable, igualmente debemos revaluar su indicación periódicamente en función de la respuesta y de los posibles efectos secundarios.

Por tanto, la elección del AINE no debe hacerse en función de su eficacia, sino en función de su potencial tóxico, la comorbilidad (que enfermedades además padece el paciente), las posibles interacciones farmacológicas (que otros medicamentos está tomando), su costo y las preferencias de los pacientes.

Algunos pacientes me dicen, “sabe doctor, que estoy tomando (tal medicamento) y me cae bien en el estómago, además tomo medicina para la diabetes, hipertensión, mi corazón y me siento bien), ahí les aconsejo ni tocarlos, si el antiinflamatorio está siendo tolerado, médicos, déjenlos así.

Según las recomendaciones del ACR (Colegio Americano de Reumatología) los AINE están recomendados en artrosis de rodilla, cadera y mano, orales o tópicos (en artrosis de rodilla y mano), cuando el paracetamol a dosis de 4.000mg/día no sea suficiente. Yo aquí, pienso que dar una dosis de 2 gramos de paracetamol para disminuir un dolor, (más no inflamación) y ni así funcionan, es el momento de cambiar medicamento analgésico y/o valorar otro diagnóstico

En mayores de 75 años se recomienda el uso de AINE tópicos en artrosis de rodilla y mano u otras alternativas terapéuticas distintas a los AINE orales, funcionan mejor, en lo personal no prescribo los geles, me agradan más las cremas, pero cada quién es libre de elegir lo que considere mejor. De hecho, las cremas con etofenamato, diclofenaco, ketoprofeno, para mi son muy buenas, se pueden dar masaje rico, con esto se sienten mejorados los pacientes, se acarician, se sienten bien.

Los AINE son más eficaces que el paracetamol en el control del dolor, sobre todo en la artrosis de rodilla, cadera y en la zona lumbar y, además, son más preferidos por los pacientes; asimismo producen una mayor mejoría del estado general y funcional, sobre todo en dolor moderado a grave. En general, los efectos secundarios de los AINE más frecuentes son los gastrointestinales, los cardiovasculares y los renales, sin olvidar otros tipo hematológico, pulmonar, etc.

Cuando el riesgo gastrointestinal es alto; según los antecedentes de úlcera gastroduodenal (complicada o no, sobre todo si ha sido reciente), la edad mayor a 65 años y el uso concomitante con otros fármacos como ácido acetilsalicílico (AAS=aspirina), anticoagulantes o corticoides, se desaconseja el uso de AINE y, si fuera necesario, se recomienda la utilización de inhibidores de la COX2 asociados a un IBP (inhibidor de la bomba de protones) Omeparazol, Lanzoprazol, etc.

Muchos de mis pacientes los toman de diario, pensando precisamente en una probable gastritis/úlcera y se sienten bastante bien.

Cuando el riesgo cardiovascular es alto la recomendación es no utilizar AINE, ni tradicionales ni inhibidores selectivos de la COX-2. Pero existe la alternativa de utilizar Ibuprofeno a dosis habituales o elevadas (1.800-2.400 mg), si su control es estricto de su hipertensión, su frecuencia y ritmo cardiaco. Hay que señalar que el diclofenaco y los inhibidores selectivos de la COX-2 aumentan el riesgo cardiovascular, por lo que deberá tenerse cuidado en esto. No vale arriesgarse.

Factores de riesgo gastrointestinal en el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y grados de riesgo

Riesgo alto

Antecedentes de úlcera complicada,

sobre todo si ha sido reciente o más factores de riesgo

como problemas sanguíneos.

Riesgo moderado

La presencia de uno los siguientes factores:

Antecedentes de úlcera no complicada

Utilización de dosis altas de AINE

Edad > 65 años

Uso concomitante con AAS, corticoides o anticoagulantes orales

Riesgo bajo

Sin factores de riesgo

AAS: ácido acetilsalicílico.

Utilización de Coxibes

El conocimiento del paciente sobre su problema. Mientras más conozca de él, sabrá cómo enfrentarlo.

En el uso de antiinflamatorios debe considerarse el balance beneficio-riesgo (digestivo-cardiovascular) en cada paciente. Los fármacos de acción sintomática lenta, tienen una respuesta más tardía y eficacia clínica parecida, que se prolonga durante más tiempo, aunque con mayor seguridad.

Actualmente está muy en boga la combinación de Glucosamina y Sulfato de Condroitina que está destinada a disminuir el deterioro del cartílago y, por lo tanto, mejorar el estado articular. La dosis adecuada sería de 1,500mg (el primero) y 600 a 800mg (el segundo) El colágeno (10gramos al día), la diacereína (tiene un inicio de acción lento, por lo que su efecto terapéutico tarda en manifestarse entre 30 y 45 días) a dosis de 50mg, al día, solos o combinados son otros protectores adecuados para el cartílago.

El tratamiento quirúrgico queda reservado para aquellos pacientes en los que han fracasado otras terapias, y en los que la incapacidad articular es el mayor problema.

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